O principal método de tratamento para varizes (VV) continua sendo a cirurgia. O objetivo da operação é eliminar os sintomas da doença (incluindo defeitos cosméticos) e prevenir a progressão da transformação varicosa das veias safenas. Hoje, nenhum dos métodos cirúrgicos existentes por si só atende a todos os princípios patogenéticos do tratamento, por isso a necessidade de sua combinação torna-se óbvia. Várias combinações de certas operações dependem principalmente da gravidade das alterações patológicas no sistema venoso das extremidades inferiores.
A indicação cirúrgica é a presença de refluxo de sangue de veias profundas para veias superficiais em pacientes com classes C2-C6. Uma operação combinada pode incluir as seguintes etapas:
- Ligadura do estuário e intersecção da VSM e/ou VCS com todas as tributárias (crossectomia);
- Remoção de troncos GSV e/ou SSV;
- Remoção de tributárias varicosas da GSV e SSV;
- Cruzamento de veias perfurantes incompetentes.
Este escopo de operação foi desenvolvido ao longo de décadas de pesquisa científica e prática.
Crossectomia da veia safena magna. A abordagem ideal para ligar a VSM é através da prega inguinal. A abordagem suprapinguinal apresenta algumas vantagens apenas em pacientes com doença recorrente devido ao coto patológico remanescente da VSM e à localização elevada da cicatriz pós-operatória. A VSM deve ser ligada estritamente parietal à veia femoral; todas as tributárias estuarinas, inclusive a superior (veia epigástrica superficial), devem ser ligadas. Não há necessidade de sutura da janela oval ou do tecido subcutâneo após crossectomia da VSM.
Remoção do tronco da veia safena magna. Ao determinar a extensão da remoção da VSM, é necessário levar em consideração que na grande maioria dos casos (80-90%) o refluxo ao longo da VSM é registrado apenas da boca até o terço superior da perna. A remoção da VSM em toda a sua extensão (remoção total) é acompanhada por uma incidência significativamente maior de danos aos nervos safenos em comparação com a remoção da VSM da boca até o terço superior da perna (remoção curta) - 39% e 6, 5 %, respectivamente. Ao mesmo tempo, a frequência de recidivas de veias varicosas não difere significativamente. O segmento restante da veia pode ser usado no futuro para operações vasculares reconstrutivas
Neste sentido, a base da intervenção na bacia do GSV deverá ser a decapagem curta. A remoção de todo o comprimento do tronco só é permitida se for confirmado de forma confiável que é incompetente e se expandiu significativamente (mais de 6 mm na posição horizontal).
Ao escolher um método de safenectomia, deve-se dar preferência às técnicas de intussuscepção (incluindo remoção do PIN) ou crioflebectomia. Embora o estudo detalhado desses métodos ainda esteja em andamento, suas vantagens (menos traumáticas) em comparação com a técnica clássica de Babcock são indubitáveis. Porém, o método Babcock é eficaz e pode ser utilizado na prática clínica, mas é aconselhável utilizar azeitonas de pequeno diâmetro. Na escolha do sentido de retirada da veia, deve-se dar preferência à tração de cima para baixo, ou seja, retrógrada, com exceção da crioflebectomia, cuja técnica envolve a retirada anterógrada da veia.
Crossectomia de veia safena parva. A estrutura da secção terminal da veia safena parva é muito variável. Via de regra, a VCS se funde com a veia poplítea alguns centímetros acima da linha de flexão do joelho. Nesse sentido, a abordagem para crossectomia da VCS deve ser deslocada proximalmente, levando em consideração a localização da anastomose safeno-poplítea (antes da operação, a localização da anastomose deve ser esclarecida por ultrassonografia).
Remoção do tronco da veia safena parva. Tal como acontece com a VSM, a veia deve ser removida apenas na medida em que for determinado que o refluxo está presente. No terço inferior da perna, o refluxo ao longo da VCS é muito raro. Métodos de invaginação também devem ser usados. A crioflebectomia da VCS não apresenta vantagens sobre essas técnicas.
Um comentário. A intervenção na veia safena parva (crossectomia e retirada do tronco) deve ser realizada com o paciente em decúbito ventral.
Termobliteração das veias safenas principais. As modernas técnicas endovasais - laser e radiofrequência - podem eliminar o refluxo do tronco encefálico e, portanto, em termos de seu efeito funcional, podem ser chamadas de alternativa à crossectomia e stripping. A morbidade da termoobliteração é significativamente menor que a da flebectomia-tronco e o resultado cosmético é significativamente maior. A obliteração por laser e radiofrequência é realizada sem ligadura ostial (GSV e SSV). A crossectomia simultânea praticamente elimina os benefícios da termoobliteração e o custo do tratamento aumenta.
O laser endovasal e a obliteração por radiofrequência apresentam limitações de uso, são acompanhados de complicações específicas, são muito mais caros e exigem controle ultrassonográfico intraoperatório obrigatório. A reprodutibilidade da técnica é baixa, por isso só deve ser realizada por especialistas experientes. Os resultados de longo prazo do uso na prática clínica generalizada ainda são desconhecidos. Nesse sentido, os métodos de termoobliteração requerem mais estudos e ainda não podem substituir completamente as intervenções cirúrgicas tradicionais para varizes.
Remoção de varizes. Na eliminação de tributárias varicosas dos troncos superficiais, deve-se dar preferência à sua remoção com instrumentos de miniflebectomia por meio de punções cutâneas. Todos os outros métodos cirúrgicos são mais traumáticos e levam a piores resultados cosméticos. Mediante acordo com o paciente, é possível deixar algumas varizes, que posteriormente são eliminadas com escleroterapia.
Dissecção de veias perfurantes. O principal ponto polêmico desta subseção é a determinação das indicações de intervenção, uma vez que o papel das perfurantes no desenvolvimento da doença venosa crônica e suas complicações requer esclarecimento. A inconsistência de numerosos estudos nesta área está associada à falta de critérios claros para determinar a incompetência das veias perfurantes. Vários autores geralmente questionam o fato de que veias perfurantes incompetentes podem ter um significado independente no desenvolvimento de DCV e ser fonte de refluxo patológico do sistema venoso profundo para o superficial. O papel principal nas varizes é atribuído à descarga vertical pelas veias safenas, e a falha das perfurantes está associada ao aumento da carga sobre elas para drenar o sangue de refluxo do sistema venoso superficial para o profundo. Como resultado, aumentam de diâmetro e têm fluxo sanguíneo bidirecional (principalmente nas veias profundas), que é determinado principalmente pela gravidade do refluxo vertical. Deve-se observar que o fluxo sanguíneo bidirecional através das perfurantes também é observado em pessoas saudáveis, sem sinais de DCV. O número de veias perfurantes incompetentes está diretamente relacionado à classe clínica CEAP. Esses dados são parcialmente confirmados por estudos nos quais, após intervenções no sistema venoso superficial e eliminação do refluxo, uma proporção significativa de perfurantes torna-se solvente.
Contudo, em pacientes com distúrbios tróficos, de 25, 5% a 40% das perfurantes permanecem incompetentes e o seu impacto adicional no curso da doença não é claro. Aparentemente, nas varizes das classes C4-C6 após a eliminação do refluxo vertical, as possibilidades de restauração da hemodinâmica normal nas veias perfurantes são limitadas. Como resultado da exposição prolongada ao refluxo patológico das veias subcutâneas e/ou profundas, ocorrem alterações irreversíveis em determinada parte desses vasos, e o fluxo reverso do sangue através deles adquire significado patológico.
Assim, hoje podemos falar em ligadura cuidadosa obrigatória de veias perfurantes incompetentes apenas em pacientes com varizes com distúrbios tróficos (classes C4-C6). Nas classes clínicas C2-C3, a decisão sobre a ligadura das perfurantes deve ser tomada individualmente pelo cirurgião, dependendo do quadro clínico e dos dados do exame instrumental. Neste caso, a dissecção só deve ser realizada se a sua falha for confirmada de forma confiável.
Se a localização dos distúrbios tróficos exclui a possibilidade de acesso percutâneo direto a uma veia perfurante incompetente, a operação de escolha é a dissecção endoscópica subfascial de veias perfurantes (ESDPV). Numerosos estudos indicam suas vantagens inegáveis em comparação com a ligadura subfascial subtotal aberta de perfurantes, anteriormente amplamente utilizada (operação de Linton). A incidência de complicações de feridas com ESDPV é de 6-7%, enquanto com cirurgia aberta chega a 53%. Ao mesmo tempo, o tempo de cicatrização das úlceras tróficas, os indicadores da hemodinâmica venosa e a frequência das recidivas são comparáveis.
Um comentário. Numerosos estudos indicam que o ESDPV pode ter um efeito positivo no curso da doença venosa crónica, especialmente quando se trata de distúrbios tróficos. No entanto, não está claro quais dos efeitos observados são devidos à dissecção e quais são devidos à cirurgia concomitante da veia safena na maioria dos pacientes. Porém, a falta de resultados em longo prazo em pacientes com C4-C6, que não foram submetidos a intervenções nas veias perfurantes, mas apenas à flebectomia, ainda não nos permite tirar conclusões definitivas quanto à utilização de determinados métodos de tratamento cirúrgico.
Apesar das contradições existentes, a maioria dos pesquisadores ainda considera necessário combinar intervenções tradicionais nas veias superficiais com ESDPV em pacientes com distúrbios tróficos e úlceras tróficas abertas no contexto de veias varicosas. A taxa de recorrência de úlceras após flebectomia combinada com ESDPV varia de 4% a 18% (período de acompanhamento de 5 a 9 anos). Neste caso, a cura completa ocorre em aproximadamente 90% dos pacientes nos primeiros 10 meses.
Ao utilizar outras técnicas minimamente invasivas para eliminação de veias perfurantes, como escleroobliteração com microespuma, obliteração endovasal a laser, também foram obtidos bons resultados. No entanto, a probabilidade de sucesso com seu uso depende diretamente das qualificações e experiência do médico, portanto, por enquanto, não podem ser recomendados para uso generalizado.
Em pacientes com classes clínicas C2-C3, a ESDPV não deve ser utilizada, pois a eliminação do refluxo perfurante pode ser realizada com sucesso a partir de pequenas incisões (até 1 cm) e até mesmo de punções na pele com instrumentos de miniflebectomia.
Correção de válvulas venosas profundas. Atualmente, nesta seção da flebologia cirúrgica há mais perguntas do que respostas. Isso se deve às contradições existentes em aspectos como a importância do refluxo venoso profundo e seu impacto no curso da IVC, na determinação das indicações de correção e na avaliação da eficácia do tratamento. A falha de vários segmentos do sistema venoso profundo das extremidades inferiores leva a diversos distúrbios hemodinâmicos, o que é importante considerar na escolha de um método de tratamento. Vários estudos indicam que o refluxo pela veia femoral não desempenha nenhum papel significativo. Ao mesmo tempo, danos às veias profundas da perna podem levar a alterações irreparáveis no funcionamento da bomba músculo-venosa e a formas graves de IVC. É difícil avaliar os efeitos positivos da própria correção do refluxo venoso nas veias profundas, uma vez que essas intervenções são, na maioria dos casos, realizadas em combinação com operações nas veias superficiais e perfurantes. A eliminação isolada do refluxo pela veia femoral não afeta em nada a hemodinâmica venosa ou leva a pequenas alterações temporárias apenas em alguns parâmetros. Por outro lado, apenas a eliminação do refluxo ao longo da VSM nas varizes aliada à incompetência da veia femoral leva à restauração da função valvar nesse segmento venoso.
Os métodos cirúrgicos para o tratamento do refluxo venoso profundo primário podem ser divididos em dois grupos. A primeira envolve flebotomia e inclui valvoplastia interna, transposição, autotransplante, confecção de novas valvas e utilização de aloenxertos criopreservados. O segundo grupo não necessita de flebotomia e inclui intervenções extravasais, valvoplastia externa (transmural ou transcomissural), valvoplastia extravasal assistida angioscopicamente e instalação percutânea de dispositivos corretivos.
A questão da correção das válvulas venosas profundas deve ser levantada apenas em pacientes com úlceras tróficas recorrentes ou que não cicatrizam (classe C6), principalmente com úlceras tróficas recorrentes e refluxo nas veias profundas de grau 3-4 (até o nível do joelho articulação) de acordo com a classificação de Kistner. Se o tratamento conservador for ineficaz em jovens que não desejam a prescrição de meias de compressão por toda a vida, a cirurgia pode ser realizada para edema grave e C4b. A decisão de operar deve ser tomada com base no estado clínico, mas não em dados de estudos especiais, uma vez que os sintomas podem não se correlacionar com os parâmetros laboratoriais. As cirurgias para correção de válvulas venosas profundas só devem ser realizadas em centros especializados e com experiência nessas intervenções.
Tratamento cirúrgico da doença pós-trombótica
Os resultados do tratamento cirúrgico de pacientes com TBP são significativamente piores do que os de pacientes com varizes. Assim, após a ESDPV, a taxa de recorrência de úlceras tróficas chega a 60% durante os primeiros 3 anos. A validade das intervenções em veias perfurantes nesta categoria de pacientes não foi confirmada em muitos estudos.
Os pacientes devem ser informados de que o tratamento cirúrgico da TBP apresenta um alto risco de fracasso.
Intervenções no sistema venoso subcutâneo
Em muitos pacientes, as veias safenas desempenham função colateral na TBP e sua retirada pode levar ao agravamento da doença. Portanto, a flebectomia (assim como a obliteração por laser ou radiofrequência) não pode ser utilizada como procedimento de rotina para TBP. A decisão sobre a necessidade e possibilidade de retirada do subcutâneo em um ou outro volume deve ser tomada com base em uma análise minuciosa das informações clínicas e anamnésicas, nos resultados dos exames instrumentais de diagnóstico (ultrassonografia, radionuclídeo).
Correção de válvulas venosas profundas
O dano pós-trombótico ao aparelho valvar, na maioria dos casos, não é passível de correção cirúrgica direta. Várias dezenas de opções de operações para formação de válvulas em veias profundas para TBP não ultrapassaram o escopo dos experimentos clínicos.
Ignorar intervenções
Na segunda metade do século passado, foram propostas duas intervenções de shunt para oclusões venosas profundas, uma delas com o objetivo de desviar o sangue da veia poplítea para a VSM em caso de oclusão femoral (método Warren-Tyre), a outra - da veia femoral para outro membro (saudável) em caso de oclusão veias ilíacas (método Palma-Esperon). Apenas o segundo método demonstrou eficácia clínica. Esse tipo de operação não é apenas eficaz, mas hoje é a única forma de criar uma via adicional para a saída do sangue venoso, que pode ser recomendada para amplo uso clínico. Os shunts venosos cruzados femoral-femorais autógenos são caracterizados por menor trombogenicidade e melhor patência do que os artificiais. No entanto, os estudos disponíveis sobre esta questão incluem um pequeno número de pacientes com períodos ambíguos de acompanhamento clínico e venográfico.
As indicações para cirurgia de bypass femorofemoral são a oclusão unilateral da veia ilíaca. Um pré-requisito é a ausência de obstruções ao fluxo venoso no membro oposto. Além disso, as indicações funcionais para cirurgia surgem apenas com a progressão constante da IVC (para as classes clínicas C4-C6), apesar do tratamento conservador adequado por vários (3-5) anos.
Transplante e transposição de veias
O transplante de segmentos de veia contendo válvulas apresenta bom sucesso nos meses imediatos após a cirurgia. Geralmente são utilizadas veias superficiais do membro superior, que são transplantadas para a posição da veia femoral. As limitações do método se devem à diferença nos diâmetros das veias. A intervenção é fisiopatologicamente mal justificada: as condições hemodinâmicas nas extremidades superiores e inferiores diferem significativamente e, portanto, os segmentos da veia transplantada se expandem com o desenvolvimento do refluxo. Além disso, a substituição das válvulas 1-2-3 com danos extensos ao sistema venoso profundo não pode compensar o fluxo venoso prejudicado.
Métodos de transposição de veias recanalizadas "sob a proteção" de válvulas de vasos íntegros, dos quais o mais possível do ponto de vista técnico pode ser a transposição da veia femoral superficial para a veia profunda do fêmur, não podem ser recomendados para clínica generalizada prática devido à sua complexidade e à raridade casuística de condições ótimas para sua implementação. O pequeno número de observações e a falta de resultados a longo prazo não nos permitem tirar quaisquer conclusões.
Intervenções endovasais para estenose e oclusão de veias profundas
A oclusão ou estenose das veias profundas é a principal causa dos sintomas da IVC em aproximadamente um terço dos pacientes com TVP. Na estrutura das úlceras tróficas, de 1% a 6% dos pacientes apresentam essa patologia. Em 17% dos casos, a oclusão está associada ao refluxo. Deve-se notar que esta combinação é acompanhada pelo maior nível de hipertensão venosa e pelas manifestações mais graves de IVC em comparação com o refluxo ou a oclusão isoladamente. A oclusão proximal, especialmente das veias ilíacas, tem maior probabilidade de levar à IVC do que o envolvimento dos segmentos distais. Como resultado da trombose iliofemoral, apenas 20-30% das veias ilíacas são completamente recanalizadas, em outros casos observa-se oclusão residual e formação de colaterais mais ou menos pronunciadas. O principal objetivo da intervenção é remover ou eliminar a oclusão ou fornecer vias adicionais para o fluxo venoso.
Indicações. Infelizmente, não existem critérios confiáveis para "estenose crítica" no sistema venoso. Este é o principal obstáculo na determinação das indicações do tratamento e na interpretação dos seus resultados. A venografia contrastada por raios X serve como método padrão para visualização do leito venoso, permitindo determinar áreas de oclusão, estenose e presença de colaterais. A ultrassonografia intravascular (IVUS) é superior à venografia na avaliação das características morfológicas e da extensão da estenose da veia ilíaca. A oclusão do segmento íliocava e anomalias associadas podem ser diagnosticadas com ressonância magnética e venografia por tomografia computadorizada espiral.
Implante de stent femorilíaco. A introdução da dilatação percutânea da veia ilíaca por balão e do implante de stent na prática clínica expandiu significativamente as opções de tratamento. Isso se deve à sua alta eficiência (restauração da permeabilidade do segmento em 50-100% dos casos), baixa incidência de complicações e ausência de óbitos. Dentre os fatores que contribuem para trombose ou reestenose na área de implante de stent em pacientes com doença pós-tromboflebite, os principais são a trombofilia e o longo comprimento do stent. Na presença desses fatores, a taxa de reestenose após 24 meses é de até 60%; na ausência deles, a estenose não se desenvolve. A taxa de cura de úlceras tróficas após dilatação por balão e implante de stent na veia ilíaca foi de 68%; nenhuma recidiva 2 anos após a intervenção foi observada em 62% dos casos. A gravidade do inchaço e da dor diminuiu significativamente. A proporção de membros com inchaço diminuiu de 88% para 53%, e com dor - de 93% para 29%. A análise dos questionários dos pacientes após implante de stent venoso mostrou uma melhora significativa em todos os principais aspectos da qualidade de vida.
Os estudos publicados sobre implante de stent venoso apresentam frequentemente as mesmas deficiências que os relatórios sobre intervenções cirúrgicas abertas (pequeno número de pacientes, falta de resultados a longo prazo, nenhuma distribuição de pacientes em grupos dependendo da etiologia da oclusão, patologia aguda ou crónica, etc. ) . A técnica de implante de stent venoso surgiu há relativamente pouco tempo e, portanto, o período de observação dos pacientes é limitado. Dado que os resultados a longo prazo do procedimento ainda não são conhecidos, é necessária uma monitorização contínua durante mais alguns anos para avaliar a sua eficácia e segurança.
Tratamento cirúrgico da flebodysplasia
Não existem métodos eficazes para correção radical da hemodinâmica em pacientes com flecorposplasia. A necessidade de tratamento cirúrgico surge quando há risco de sangramento por veias safenas dilatadas e afinadas ou úlceras tróficas. Nessas situações, é realizada a excisão dos conglomerados venosos para reduzir a estagnação venosa local.
As cirurgias para DCV podem ser realizadas nos departamentos de cirurgia vascular ou geral por especialistas treinados em flebologia. Alguns tipos de intervenções (reconstrutivas: valvoplastia, cirurgia de bypass, transposição, transplante) devem ser realizadas apenas em centros especializados e de acordo com indicações estritas.